PSA-Test: Prostatakrebs – wie sicher ist der Bluttest wirklich?

Expertenstreit um Nutzwert

Prostatakrebs: Wie sicher ist der PSA-Test?

Um den Nutzen des Bluttests zur Früherkennung von Prostatakrebs ist ein Streit entbrannt. Urologen warnen vor der Verteufelung des PSA-Tests.

Viele Männer erhoffen sich von einem PSA-Test Gewissheit, ob sie Prostatakrebs haben. Doch die Früherkennungsmethode steht in der Kritik, da Überdiagnosen oft zu unnötigen Operationen führen. Urologen warnen jedoch davor, den Bluttest zu verteufeln.

Expertenstreit um den PSA-Test

Der Würzburger Urologe und Mitgründer der "Prostata Hilfe Deutschland e.V.", Dr. Frank Schiefelbein, warnt davor, den PSA-Test abzuwerten. "Er ist nach wie vor unser empfindlichster Parameter zur Früherkennung von Prostatakrebs", sagt der Experte in einer aktuellen Stellungsnahme der "Prostata Hilfe" zum Nutzwert des Tests. Steige der PSA-Wert bei Männern, die sich einer regelmäßigen Prostata-Vorsorge unterziehen, exponentiell an, sei dies ein Alarmzeichen.

Dem widerspricht die Beurteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Nutzwert der PSA-Früherkennung. Anfang 2020 hatte das Institut den gesetzlichen Krankenversicherungen empfohlen, kein PSA-Screening anzubieten und zu erstatten. Der Grund: Nach Auswertung der Studienlage waren die Wissenschaftler zu dem Ergebnis gekommen, dass der Schaden einer solchen Untersuchung größer sei als der Nutzen. Bei Männern ohne Verdacht auf Prostatakrebs führe sie beispielsweise häufig zu Überdiagnosen, Übertherapien und falsch-positiven Befunden.

Urologen-Verband fordert PSA-Test als Kassenleistung

Die Einschätzung des IQWiG stößt beim Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU) auf Unverständnis. Die Ergebnisse seien einseitig und die Schlussfolgerungen entsprächen nicht der Datenlage. Der PSA-Test sei neben anderen Untersuchungen noch immer ein wirksamer Parameter, Krebs aufzudecken und das Risiko für Patienten zu minimieren, an einem Prostatakarzinom zu sterben. Der Verband plädiert daher für die Zulassung des PSA-Tests als Kassenleistung.

Nutzwert hängt vom persönlichen Risikoprofil ab

Auch für den Würzburger Urologen Schiefelbein ist die Kritik des IQWiG kein Grund, den grundsätzlichen Nutzwert des Tests infrage zu stellen. Er verweist auf die Studie "European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer" (ERSPC), wonach der PSA-Test die Sterblichkeit für Prostatakrebs um bis zu 21 Prozent verringern und das Risiko für Metastasen um bis zu 42 Prozent senken kann.

Dennoch müsse man sehr differenziert mit dem Wert umgehen. Der Experte plädiert für eine "risikoadaptierte Prostata-Vorsorge", bei der das individuelle Risikoprofil eines Mannes für Prostatakrebs miteinbezogen werde. So sei zum Beispiel ein erhöhter PSA-Wert im Alter von 40 bis 45 Jahren ein besonderes Risiko, weil diese Männer öfter und früher aggressiven Prostatakrebs entwickelten.

Ein weiterer Risikofaktor sei es, wenn Prostatakrebs gehäuft in der Familie vorkomme. In diesem Fall ist es nach Ansicht des Würzburger Urologen sinnvoll, "bei jedem Mann im Alter von 40 bis 45 Jahren eine erste PSA-Basiskontrolle durchzuführen und zusätzlich das familiäre Risiko zu erfassen." Bei Männern, die einen niedrigen PSA-Ausgangswert im Alter von 40 oder 45 Jahren, kein familiäres Risiko und keinen auffälligen körperlichen Untersuchungsbefund haben, könne die nächste Kontrolle erst in drei oder fünf Jahren oder später notwendig sein. Bei Männern mit familiärem Risiko dagegen sei eine engmaschigere Kontrolle wichtig.

Prostatakrebs: der häufigste Krebs bei Männern

Nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts erkranken in Deutschland jährlich 66.900 Männer neu an Prostatakrebs – medizinisch Prostatakarzinom genannt. Die Zellen in der Prostata haben sich dann krankhaft verändert und beginnen, sich unkontrolliert zu teilen. Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart beim Mann. Früherkennung ist besonders wichtig, da Karzinome oft lange unentdeckt bleiben, im Frühstadium aber gut heilbar sind.

Die Untersuchung beim Urologen umfasst das rektale Abtasten der Prostata sowie der Genitalien. Die Stiftung Deutsche Krebshilfe weist jedoch darauf hin, dass ein Tumor, der durch einen Tastbefund der Prostata entdeckt wird, in der Regel schon weiter fortgeschritten ist und dadurch eine schlechtere Heilungswahrscheinlichkeit hat.

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Auch Dr. Wolfgang Bühmann, Urologe und Pressesprecher des Berufsverbandes der Deutschen Urologen (BDU), warnt vor einer zu späten Diagnose des Krebses: Viele Tumoren könnten über viele Jahre hinweg beobachtet werden, ohne dass ein Eingriff wirklich notwendig sei. Werde der Prostatakrebs aber nicht frühzeitig entdeckt und regelmäßig untersucht, könne das gefährlich werden: "Hat der Krebs erst einmal gestreut, ist er nicht mehr heilbar", betont der Urologe.

Im Rahmen der Früherkennung ist es möglich, zusätzlich zur Tastuntersuchung einen kostenpflichtigen Bluttest machen zu lassen, bei dem der sogenannte PSA-Wert ermittelt wird. Das Verfahren ist allerdings umstritten. Ist der im Test gemessene Wert erhöht, kann das ein Hinweis auf eine Veränderung der Prostata sein. Aber auch eine gutartige Prostatavergrößerung, eine Entzündung der Prostata, eine entzündliche Harnwegsinfektion oder Sex und Sport können zu einer kurzfristigen Erhöhung führen. Aus diesem Grund ist die Aussagekraft des Werts nicht verlässlich.

Was ist der PSA-Wert?

PSA ist die Abkürzung für prostataspezifisches Antigen. Dieses Eiweiß wird von der Prostata produziert und in die Samenflüssigkeit abgegeben. Das Antigen hängt von verschiedenen Faktoren ab, unter anderem vom Lebensalter und der Prostatagröße. Es kommt auch im Blut gesunder Männer vor, allerdings meist in sehr geringer Menge. Bei Prostatakrebs ist die PSA-Konzentration in der Regel stark erhöht.

PSA-Test als Indikator für Prostata-Erkrankungen

Über eine Blutuntersuchung kann der Arzt Ihren PSA-Wert ermitteln. Ist die Konzentration des Antigens im Blut erhöht, weist dies möglicherweise auf eine Prostataerkrankung hin. Das kann zum Beispiel eine benigne (gutartige) Prostatavergrößerung (Prostatahyperplasie) oder eine harmlose Entzündung der Prostata (Prostatitis) sein. Aber auch ein Prostatakarzinom, also ein bösartiger Tumor, kann sich durch einen erhöhten PSA-Wert abzeichnen. Je nach Ergebnis werden dann weitere Untersuchungen in die Wege geleitet.

PSA-Wert-Tabelle: Wie hoch ist der normale PSE-Wert?

Wie sicher ist der PSA-Test?

Der PSA-Test stellt ein wichtiges Diagnoseverfahren dar, um Prostatakrebs früh zu erkennen. Doch er ist kein Tumormarker und sein Ergebnis muss in Relation zu anderen Untersuchungen gesehen werden. Gesunde Männer haben einen PSA-Wert von 0 bis 4 Nanogramm pro Milliliter Blut. Ein höherer PSA-Wert reicht jedoch nicht aus, um Prostatakrebs sicher zu diagnostizieren. Er ist nur eine Momentaufnahme. Eine regelmäßige Wiederholung der Untersuchung ist daher wichtig. Als Faustregel gilt: Steigt der Wert jährlich um mehr als 0,75 Nanogramm pro Milliliter Blut, wird in der Regel eine Gewebeprobe entnommen. Nur so kann mit absoluter Sicherheit geklärt werden, ob es sich um Prostatakrebs handelt.

Nicht jeder Tumor muss operiert werden

Von 1.000 meist mehrfach getesteten Männern im Alter von 50 bis 70 Jahren liegen die PSA-Werte bei etwa 200 Männern im abklärungspflichtigen Bereich. Bei rund 50 dieser Männer, die zur Abklärungsdiagnostik gehen, findet sich in der Gewebeprobe ein Karzinom – das ist ein bösartiger Tumor. "Wichtig ist, dass man Ruhe bewahrt und Entscheidungen nicht überstürzt", rät Bühmann. Viele Männer könnten durchaus mit einem Tumor auch ohne Operation gut leben. Das Ziel bestehe darin, herauszufinden, welche Männer sich einer Behandlung unterziehen müssen und welche nicht.

Das österreichische Wissenschaftler-Netzwerk "Medizin-Transparent.at" weist hingegen darauf hin, dass regelmäßig durchgeführte PSA-Tests die Wahrscheinlichkeit, frühzeitig zu sterben, kaum verringern würden. Gegen den Test spreche demnach, dass viele Männer Behandlungen erhielten, die nicht notwendig seien. Stattdessen werde die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verringert, weil es zu starken Nebenwirkungen komme. Zu Nebenwirkungen von Operationen, Medikamenten und Bestrahlung zählten Impotenz, Inkontinenz und Verdauungsstörungen. Die Wissenschaftler verweisen dazu auf die Auswertung diverser Studien durch die Cochrane Collaboration. Das Wachstum von Prostatakrebs ist häufig so langsam, dass die Patienten mit der Diagnose leben können, ohne dass eine Behandlung notwendig wird. Mediziner sprechen dann von einem falsch positiven Befund.

Ursachen: Mögliche Gründe für einen erhöhten PSA-Wert

Ein PSA-Wert über 4 ng/ml Blut ist also kein eindeutiges Zeichen für Prostatakrebs. Denn auch eine Infektion oder eine gutartige Vergrößerung der Prostata können den PSA-Wert steigen lassen. Hinzu kommt, dass die Prostata auf Druck reagiert und Reize wie Fahrradfahren oder das Abtasten der Prostata bei der Vorsorgeuntersuchung den PSA-Wert kurzfristig in die Höhe treiben können. Etwa zwei Tage vor einem PSA-Test sollten daher Tätigkeiten wie Sex oder Sport, die den Wert erhöhen können, vermieden werden.

Folgende Ursachen können den PSA-Wert erhöhen:

• Prostatakrebs
• Prostataentzündung
• Prostatavergrößerung
• Druck auf die Prostata beim Abtasten im Rahmen einer rektalen Untersuchung
• Sport mit Belastung der Prostata wie Fahrradfahren oder Reiten (bis zu einer Woche erhöht)
• Samenerguss (bis zu 48 Stunden erhöht)
• Blutabnahme in aufrechter Haltung (bis zu 10 Prozent höhere Werte als im Liegen)
• erhöhter Druck auf die Harnblase bei akutem Harnverhalt (die Blase lässt sich nicht leeren)
• erhöhter Druck bei Verstopfung durch starkes Pressen

PSA-Wert erhöht durch Stress?

Der Einfluss von Stress auf den PSA-Wert konnte bisher nicht bewiesen werden. So erhöht sich der Wert nicht wesentlich, wenn man vor der Blutabnahme unter Stress stand. Stress ist jedoch auf vielfältige Weise schädlich für die Gesundheit. So wirkt sich starker und lang anhaltender Stress unter anderem auf das Nervensystem aus, wodurch das Immunsystem geschwächt und die Entstehung von Krebs begünstigt wird. Ist die Ursache für den erhöhten PSA-Wert Prostatakrebs, kann Stress demzufolge indirekt zum Anstieg beitragen.

So kann der PSA-Wert gesenkt werden

Ein erhöhter PSA-Wert ist in der Regel die Folge einer Erkrankung der Prostata. Um den PSA-Wert zu senken, steht daher die Behandlung der Ursache im Vordergrund. Bei einer bakteriellen Prostataentzündung erfolgt meist eine Therapie mit Antibiotika. Eine Prostatavergrößerung kann je nach Stadium mit Medikamenten oder operativ behandelt werden. Im Normalfall sinkt der PSA-Wert nach erfolgreicher Therapie wieder ab.

Wurde Prostatakrebs diagnostiziert, kann der PSA-Wert nur durch die operative Entfernung der Prostata (Prostataektomie), eine Strahlentherapie oder eine Hormontherapie gesenkt werden.

Darüber hinaus gibt es Arzneistoffe, die den PSA-Wert beeinflussen können. So ist bei Männern, die regelmäßig entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac oder Aspirin einnehmen, der PSA-Wert um rund 10 Prozent geringer. Dies sollte bei der Auswertung des PSA-Tests berücksichtigt werden.

PSA-Wert senken durch Ernährung?

Eine Senkung des PSA-Werts durch die Ernährung ist nicht unmittelbar möglich. Allerdings gibt es bestimmte Lebensmittel, die die Prostata schützen und somit das Risiko einer Erkrankung der Vorsteherdrüse senken. Eine gesunde Ernährung kann somit indirekt zu einem niedrigeren PSA-Wert beitragen.

Dass Prostatakrebs vom Lebensstil abhängt, legt auch der Vergleich mit anderen Ländern nahe: In Japan, China oder Südeuropa treten Tumoren wesentlich seltener auf als in Westeuropa und den USA. Forscher vermuten, dass der Unterschied teilweise durch die Ernährungsgewohnheiten zustande kommt: In Japan und China werden traditionell mehr Fisch, Meeresfrüchte und Soja verzehrt. Deutlich weniger stehen Milchprodukte auf dem Speiseplan.

Laut der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) wirken sich die Inhaltsstoffe in Tomaten, Sojaprodukten und fettigem Fisch positiv auf die Prostata aus. Wer keinen Fisch mag, kann die gesunden Omega-3-Fettsäuren auch über Olivenöl, Leinöl oder Hanföl aufnehmen. Die DKG rät außerdem dazu, Übergewicht zu vermeiden, sich regelmäßig zu bewegen und rotes Fleisch sowie Alkohol nur in Maßen zu konsumieren.

Forschungen haben zudem gezeigt, dass auch eine gute Versorgung mit Vitamin D vor bestimmten Krebsarten wie Prostatakrebs schützen kann. Das fettlösliche Vitamin wird unter UV-Einstrahlung in der Haut gebildet. In unseren Breitengraden reicht die Sonneneinstrahlung im Winter und Frühjahr nicht immer aus, um genügend Vitamin D zu bilden. Gute Lieferanten für das Vitamin sind fettreiche Fische wie Hering und Lachs sowie Eier, Avocado und Champignons.

Wie aussagekräftig ist der PSA-Wert?

Ein erhöhter PSA-Wert ist nicht zwangsläufig ein Grund zur Sorge. Die Deutsche Krebshilfe betont, dass er dem Patienten lediglich einen Hinweis darauf gibt, dass er zu einer Risikogruppe gehört, für die sich eine weitergehende Abklärung durch eine Biopsie (Gewebeentnahme) lohnen könnte. Wichtig ist daher, durch weitere Untersuchungen die Ursache herauszufinden.

Auch wenn Männern im Alter von 40 Jahren in den meisten Fällen noch kein Prostatakarzinom droht, rät der Experte seinen Patienten dennoch, ab diesem Alter mit dem PSA-Test zu beginnen. Aus folgendem Grund: "Ein Messwert allein sagt noch nichts über das Krebsrisiko des Patienten aus", weiß der Urologe. "Es ist daher sinnvoll, einen Basiswert zu ermitteln und diesen in den kommenden Jahren mit weiteren Ergebnissen zu ergänzen."

Es seien der Verlauf und die Anstiegsgeschwindigkeit, die zählten – nicht der erhöhte Wert an sich. "Es kann durchaus sein, dass ein Mann mit einem Wert von 15 keinen Prostatakrebs hat, ein Mann mit einem Wert von drei aber schon – das ist individuell verschieden." Wichtig sei die richtige Interpretation dieser Werte. Wenn er pro Jahr über eine bestimmte Größe ansteigt, oder sich in einer bestimmten Zeit verdoppelt, sollte eine Gewebeprobe als einzig sichere Maßnahme klären, ob eine bösartige Veränderung vorliegt.

Wird der PSA-Test von der Krankenkasse gezahlt?

Bei Männern ab 45 Jahren übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen einmal jährlich eine Tastuntersuchung zur Früherkennung von Prostatakrebs. Der PSA-Test zur Vorsorge muss allerdings aus eigener Tasche bezahlt werden. Der PSA-Test kostet etwa 20 Euro. Hinzu kommen die Kosten für die Beratung und eventuelle weitere Untersuchungen. Nur wenn der Arzt einen konkreten Verdacht auf Prostatakrebs ausspricht, zahlen die gesetzlichen Krankenkassen den PSA-Test.

Jeder muss demzufolge selbst entscheiden, wie wichtig ihm das Thema Früherkennung ist und ob er bereit ist, die Kosten zu tragen.

Vorsicht bei Schnelltests aus der Apotheke

In Apotheken gibt es mittlerweile auch Prostata-Schnelltests, die den PSA-Wert messen. Dr. Bühmann warnt Prostatapatienten jedoch davor, diese Tests als Ersatz für eine ärztliche Untersuchung zu sehen. Zum einen messen diese Geräte den PSA-Wert nicht so genau wie ein geprüftes Labor, erklärt der Urologe. Diese Tests zeigen den Wert anhand einer Messlinie (zum Beispiel kleiner 4 oder größer 4) und ermöglichen so nur eine Momentaufnahme, die aber nichts über den tatsächlichen Verlauf und einen eventuellen Prostatakrebs aussagt. Zum anderen besteht die Gefahr, dass niedrige Testergebnisse den Patienten in einer falschen Sicherheit wiegen oder ihn bei einem hohen Testergebnis grundlos beunruhigen.

Aus diesem Grund rät der Experte strikt von PSA-Selbsttests aus der Apotheke ab. "Dem Patienten fehlt das Wissen, um die Ergebnisse richtig auszuwerten. Und er sieht diese auch nicht im Zusammenhang mit weiteren Testergebnissen. Der Selbsttest führt also entweder dazu, dass der Mann bei einem erhöhten Wert tagelang mit Ängsten herumläuft, bevor er einen Arzttermin bekommt, oder dass er aufgrund eines niedrigen Messwertes annimmt, alles sei in Ordnung und gar nicht erst zum Arzt geht." Doch auch das könne ein Trugschluss sein und die Therapieaussichten verschlechtern.

Auch das unabhängige Wissenschaftlernetzwerk "Medizin-transparent" aus Österreich kommt nach seinen Recherchen zu dem Ergebnis, dass PSA-Tests die Sterbewahrscheinlichkeit von Patienten mit Prostatakrebs kaum verringern können. Häufig führten sie sogar zu Überdiagnosen mit gravierenden Folgen.

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Kritik am PSA-Wert

Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht immer Prostatakrebs. Umgekehrt schließen normale PSA-Werte ein Prostatakarzinom nicht aus. Diese mangelnde Aussagekraft des PSA-Tests macht ihn so umstritten und ist auch der Grund, warum gesetzliche Krankenkassen ihn nicht als Maßnahme zu Krebsfrüherkennung akzeptieren und die Kosten übernehmen.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDS) bewertet den PSA-Test als "tendenziell negativ". Die Begründung: Die Datenlage zum Nutzen ist widersprüchlich, da manche der gefundenen Studien einen Nutzen erkennen, und andere nicht. Die Datenlage zum Schaden ist dagegen eindeutig, da die Studien übereinstimmend unnötige Behandlungen nachweisen. Erklärend heißt es: "Der Test löst viele Fehlalarme aus. Ob ein verdächtig hoher PSA-Wert nicht auf einen Krebs hinweist und deshalb ein Fehlalarm ist, kann oft erst durch eine Gewebeprobe festgestellt werden. Auch kann der Test Tumoren übersehen. So besteht nach einem unauffälligen PSA-Wert die Gefahr, dass Patienten Warnzeichen des Körpers nicht ernst nehmen und deshalb unnötig spät mit der Behandlung begonnen wird."

Bühmann rät Männern jedoch trotzdem zum PSA-Test. "Der PSA-Test ist einer der besten Tumormarker in der Medizin", betont der Urologe. "Seit der PSA-Messung konnte die Sterblichkeitsrate der Patienten mit Prostatakarzinom signifikant gesenkt werden. Dass Krankenkassen die Kosten generell nicht übernehmen, ist unsinnig."

Es seien der Verlauf und die Anstiegsgeschwindigkeit, die zählten – nicht der Wert an sich. "Es kann durchaus sein, dass ein Mann mit einem Wert von 15 keinen Prostatakrebs hat, ein Mann mit einem Wert von drei aber schon – das ist individuell verschieden." Wichtig sei daher die richtige Interpretation dieser Werte. Für eine sichere Diagnose sind jedoch in jedem Fall weitere Methoden, wie eine Biopsie, notwendig.

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Professor Oliver Hakenberg, Professor für Urologie und Direktor der Urologischen Universitätsklinik Rostock, spricht sich trotz des Risikos einer Überdiagnose oder Überbehandlung ebenfalls für den PSA-Test aus. Aufgrund der Tatsache, dass in Deutschland pro Jahr nach wie vor jeder fünfte betroffene Mann am Prostatakarzinom und nicht an Altersschwäche sterbe, müsse man mit Warnungen vor zu viel Früherkennung sorgfältig umgehen, warnt Hakenberg: "Die Schwierigkeit besteht darin, das Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom vom relevanten, 'potenziellen Killer’ zu unterscheiden. Die Methoden, die dazu vorhanden sind, sind nicht perfekt, aber um diese Unterscheidung überhaupt treffen zu können, braucht es erst mal die Diagnose des Prostatakarzinoms in einem frühen, heilbaren Stadium. Genau das ist der Sinn einer Früherkennungsuntersuchung."